ขั้นตอนที่ 2 ระบุข้อมูลที่เกี่ยวกับตัวท่านเอง

• - คำนำหน้าชื่อ นาย นาง นางสาว ดร. อื่นๆ *
• *
• *
• - เพศ ชาย หญิง *
• *
• - ระดับการศึกษา ประถมศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย อาชีวศึกษา / สายอาชีพ ปริญญาตรี ปริญญาโท สูงกว่าปริญญาโท *
• - อาชีพ นักเรียน/นักศึกษา ธุรกิจส่วนตัว แพทย์/พยาบาล ครู/อาจารย์ นักกฎหมาย/ทนายความ คอมพิวเตอร์ วิศวกร/ช่าง พนักงานบัญชี/การเงิน การตลาด/การขาย รับราชการ ที่ปรึกษา พนักงานรัฐวิสาหกิจ ผู้บริหาร/ผู้จัดการ พนักงานทั่วไป บริการท่องเที่ยว ออกแบบ/ดีไซน์ พนักงานโรงงาน นักวิชาการ/นักวิจัยค้นคว้า แม่บ้าน ว่างงาน ไม่ได้ทำงาน อื่นๆ *
• - วันเกิด 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - เดือน มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม - พ.ศ. 2564 2563 2562 2561 2560 2559 2558 2557 2556 2555 2554 2553 2552 2551 2550 2549 2548 2547 2546 2545 2544 2543 2542 2541 2540 2539 2538 2537 2536 2535 2534 2533 2532 2531 2530 2529 2528 2527 2526 2525 2524 2523 2522 2521 2520 2519 2518 2517 2516 2515 2514 2513 2512 2511 2510 2509 2508 2507 2506 2505 2504 2503 2502 2501 2500 2499 2498 2497 2496 2495 2494 2493 2492 2491 2490 2489 2488 2487 2486 2485 2484 2483 2482 2481 2480 2479 2478 2477 2476 2475 2474 2473 2472 2471 2470 2469 2468 2467 2466 2465 2464 *
• *
• *
• - จังหวัด กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร ยะลา ยโสธร ระนอง ระยอง ราชบุรี ร้อยเอ็ด ลพบุรี ลำปาง ลำพูน ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระบุรี สระแก้ว สิงห์บุรี สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ สุโขทัย หนองคาย หนองบัวลำภู อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี อ่างทอง เชียงราย เชียงใหม่ เพชรบุรี เพชรบูรณ์ เลย แพร่ แม่ฮ่องสอน *
• *
• - ช่องทางที่สะดวกในการติดต่อ อีเมล์ โทรศัพท์ ทั้งอีเมล์และโทรศัพท์ *
• - วันที่ที่สะดวกในการติดต่อ จันทร์ อังคาร พุธ พฤหัสบดี ศุกร์ เสาร์ อาทิตย์ ทุกวัน *
• - เวลาที่สะดวกในการติดต่อ 9:00-12:00 13:00-17:00 18:00-20:00 ทุกเวลา *

• ปัญหาสายตา	สายตาสั้น	สายตายาวโดยกำเนิด	สายตาเอียง
  	สายตายาวตามอายุ	โรคต้อกระจก
  ค่าสายตา	ตาขวา -15.00 -14.75 -14.50 -14.25 -14.00 -13.75 -13.50 -13.25 -13.00 -12.75 -12.50 -12.25 -12.00 -11.75 -11.50 -11.25 -11.00 -10.75 -10.50 -10.25 -10.00 -9.75 -9.50 -9.25 -9.00 -8.75 -8.50 -8.25 -8.00 -7.75 -7.50 -7.25 -7.00 -6.75 -6.50 -6.25 -6.00 -5.75 -5.50 -5.25 -5.00 -4.75 -4.50 -4.25 -4.00 -3.75 -3.50 -3.25 -3.00 -2.75 -2.50 -2.25 -2.00 -1.75 -1.50 -1.25 -1.00 -0.75 -0.50 -0.25 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00 4.25 4.50 4.75 5.00 5.25 5.50 5.75 6.00 6.25 6.50 6.75 7.00 7.25 7.50 7.75 8.00 8.25 8.50 8.75 9.00 9.25 9.50 9.75 10.00 10.25 10.50 10.75 11.00 11.25 11.50 11.75 12.00 12.25 12.50 12.75 13.00 13.25 13.50 13.75 14.00 14.25 14.50 14.75 15.00 15.25 15.50 15.75 16.00 16.25 16.50 16.75 17.00 17.25 17.50 17.75 18.00 18.25 18.50 18.75 19.00 19.25 19.50 19.75 20.00	ค่าสายตาเอียง -8.00 -7.75 -7.50 -7.25 -7.00 -6.75 -6.50 -6.25 -6.00 -5.75 -5.50 -5.25 -5.00 -4.75 -4.50 -4.25 -4.00 -3.75 -3.50 -3.25 -3.00 -2.75 -2.50 -2.25 -2.00 -1.75 -1.50 -1.25 -1.00 -0.75 -0.50 -0.25 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00 4.25 4.50 4.75 5.00 5.25 5.50 5.75 6.00 6.25 6.50 6.75 7.00 7.25 7.50 7.75 8.00	ค่ามุมเอียง 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
  	ตาซ้าย -15.00 -14.75 -14.50 -14.25 -14.00 -13.75 -13.50 -13.25 -13.00 -12.75 -12.50 -12.25 -12.00 -11.75 -11.50 -11.25 -11.00 -10.75 -10.50 -10.25 -10.00 -9.75 -9.50 -9.25 -9.00 -8.75 -8.50 -8.25 -8.00 -7.75 -7.50 -7.25 -7.00 -6.75 -6.50 -6.25 -6.00 -5.75 -5.50 -5.25 -5.00 -4.75 -4.50 -4.25 -4.00 -3.75 -3.50 -3.25 -3.00 -2.75 -2.50 -2.25 -2.00 -1.75 -1.50 -1.25 -1.00 -0.75 -0.50 -0.25 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00 4.25 4.50 4.75 5.00 5.25 5.50 5.75 6.00 6.25 6.50 6.75 7.00 7.25 7.50 7.75 8.00 8.25 8.50 8.75 9.00 9.25 9.50 9.75 10.00 10.25 10.50 10.75 11.00 11.25 11.50 11.75 12.00 12.25 12.50 12.75 13.00 13.25 13.50 13.75 14.00 14.25 14.50 14.75 15.00 15.25 15.50 15.75 16.00 16.25 16.50 16.75 17.00 17.25 17.50 17.75 18.00 18.25 18.50 18.75 19.00 19.25 19.50 19.75 20.00	ค่าสายตาเอียง -8.00 -7.75 -7.50 -7.25 -7.00 -6.75 -6.50 -6.25 -6.00 -5.75 -5.50 -5.25 -5.00 -4.75 -4.50 -4.25 -4.00 -3.75 -3.50 -3.25 -3.00 -2.75 -2.50 -2.25 -2.00 -1.75 -1.50 -1.25 -1.00 -0.75 -0.50 -0.25 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50 2.75 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00 4.25 4.50 4.75 5.00 5.25 5.50 5.75 6.00 6.25 6.50 6.75 7.00 7.25 7.50 7.75 8.00	ค่ามุมเอียง 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

• - คุณรู้จักเราได้อย่างไร Internet / Website คนรู้จัก / เพื่อน กิจกรรมนอกสถานที่ นิตยสาร โฆษณาทางโทรทัศน์ โฆษณาทางวิทยุ โฆษณาทางหนังสือพิมพ์ บิลบอร์ด อื่นๆ *
• คุณเคยเข้ารับการรักษาที่ TRSC LASIK | รหัสสมาชิก
• รับแจ้งสิทธิพิเศษผ่านทาง SMS? ไม่ต้องการ ต้องการ
• 

  * รหัสที่ปรากฏไม่ชัดเจน ขอรหัสใหม่
• 
  
  
  
  * รายละเอียดบังคับระบุ
  
  

  	ข้าพเจ้ายินยอมให้ บริษัท ศูนย์รักษาสายตา จำกัด (TRSC International LASIK Center)
  	เก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย และเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าภายใต้พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูล ส่วนบุคคล พ.ศ. 2562